凤冈县人民政府办公室关于印发

凤冈县新型农村合作医疗试点工作实施细则的通知

    各乡镇人民政府，县政府有关工作部门：

    我县新型农村合作医疗试点工作自2007年元月1日正式运行以来，总体情况较好，但也存在资金使用率偏低等问题。为进一步促进全县新型农村合作医疗的良性运行，切实解决农民看病难、看病贵的问题，2007年6月，县社会事业领导小组对全县新型农村合作医疗运行情况进行了深入调研，在广泛征求意见的基础上，对原《凤冈县新型农村合作医疗试点工作实施细则》（凤府办发〔2006〕100号）进行了修改，并经县人民政府研究，现将修改后的《凤冈县新型农村合作医疗试点工作实施细则》印发给你们，请认真组织实施。

    二○○七年七月十六日

凤冈县新型农村合作医疗试点工作实施细则

第一章　总 则    

    第一条为确保我县新型农村合作医疗工作的顺利开展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发［2002］13号）、《贵州省新型农村合作医疗管理办法（试行）》和《市人民政府办公室关于印发遵义市新型农村合作医疗试点工作实施意见的通知》（遵府办发[2006]114号）等文件精神，结合我县2007年1至7月运行实际情况，特制定本细则。

    第二条 新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

    第三条 新农合的管理坚持政府组织，部门参与，农民自愿参加，以收定支，保障适度，大病统筹，兼顾慢性病、住院分娩，科学管理，年度审计和农民代表参与监督的原则。

第二章　组织机构及职责

    第四条 建立和完善新型农村合作医疗管理机构。成立县新农合工作领导小组，负责总揽和统筹协调全县新农合工作。下设县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称管委会）和县新型农村合作医疗监督委员会(以下简称监委会)。

    （一）管委会职责：

    1、负责全县新农合工作的指导，协调有关部门制定和审定新型农村合作医疗实施方案、细则、管理章程及实施计划；

    2、听取县新农合管委会办公室工作汇报，通报乡镇、相关部门合作医疗工作实施情况；

    3、召集、协调领导小组成员单位召开会议，研究和解决工作中出现的重大问题，并及时向新农合领导小组汇报有关工作情况。

    县管委会下设办公室（以下简称县合医办）于卫生局，由卫生局局长兼任办公室主任，在编制未确定之前，从相关部门抽人到办公室办公。其职责：

    （1）制定县新农合实施方案、细则、管理章程、发展规划与实施计划；

    （2）负责基金的管理，设立合作医疗基金专用帐户，专人负责，确保基金安全和公平、公正、合理使用；

    （3）发放和管理《新型农村合作医疗证》；

    （4）及时收集、整理和上报合作医疗信息，填写统计报表；

    （5）组织各类培训、经验交流、工作研讨、考核及奖惩等；

    （6）编制资金预结算报告、审核报销医药费用、定期公布合作医疗经费收取使用情况；

    （7）作好合作医疗宣传动员工作，印发相关宣传材料；

    （8）负责合作医疗定点服务机构的选定和资质审查；

    （9）定期向管委会汇报医疗管理工作情况；

    （10）负责其他日常工作。

    （二）监委会职责：

    1、负责监督县、乡合作医疗管理机构、县卫生行政部门开展合作医疗工作情况；

    2、监督检查合作医疗实施方案和工作计划落实情况；

    3、监督检查合作医疗基金收取、管理、使用等情况；

    4、定期组织对农村合作医疗基金进行审计监督；

    5、对合作医疗运行、管理情况进行分析评估，并将检查监督结果向县新农合领导小组反馈，提出改进意见和建议，及时纠正和解决合作医疗运行和基金管理中存在的问题；

    6、接受群众的举报和投诉。根据有关规定，严肃查处违规违纪和截留、侵占、贪污、挪用合作医疗基金的单位和个人。

    第五条各乡镇成立新农合管理委员会（以下简称乡镇管委会），由乡镇人民政府主要领导任主任，分管领导任副主任，党政办、财政所、卫生院及相关站所负责人、村干部、参加新型农村合作医疗（以下简称参合）的农民代表为成员。其职责：

    1、负责组织动员农民参加新型农村合作医疗，宣传新农合的政策及运作规范制度；

    2、制定本乡镇贯彻落实上级有关合作医疗工作的计划、措施及办法；

    3、负责参合农民的经费筹集和上缴工作，审核办理《新型农村合作医疗证》；

    4、负责初审、上报和兑现农民医疗补贴费用；

    5、监督村级定点医疗机构卫生服务质量；

    6、执行县管委会和本级管委会各项管理制度；

    7、对村级新型农村合作医疗管理小组工作情况进行督促、指导，培训管理人员；

    8、按时上报报表及相关资料，定期向乡镇人民代表大会和县管委会报告工作情况；

    9、定期张榜公布基金筹集、减免、资金补助及使用情况等；

    10、完成县管委会交办的其他工作任务。

    第六条各村成立新农合管理小组（以下简称村管小组），由村组干部、卫生室（所）负责人和参合村民代表组成。其职责：

    1、负责向农民群众宣传新农合工作的有关政策、法规及相关精神，组织动员农民参加新农合；

    2、贯彻落实新农合制度，收取农民个人参合资金（以下简称参合金）并及时上缴乡镇财政所；

    3、建立健全村级合作医疗管理各项规章制度及档案，及时向上级管委会反馈合作医疗工作情况并提出意见或建议；

    4、及时协调解决本村实施新农合过程中出现的问题和纠纷；

    5、监督定点服务村卫生所（室）的卫生服务情况；

    6、公布有关新农合工作信息，监督新农合资金的使用情况；

    7、完成乡镇管委会交办的其他任务。

第三章　医疗服务

    第七条 合作医疗定点服务机构必须经卫生行政部门确认，与县管委会签订定点医疗机构医疗服务协议，并及时向社会公布。确认的定点医疗机构必须取得《医疗机构执业许可证》并注册，在医疗机构中从事医、药卫生技术的人员，必须具备相应的执业资格。

    第八条 合作医疗定点服务机构：村级卫生室，乡镇卫生院，县级医院以及市以上非营利性医疗机构。

    第九条合作医疗定点服务机构实行动态管理、优胜劣汰。每年对新农合定点服务机构进行一次评审（评审办法和标准另行制定），对达不到规定的，取消定点服务资格，解除服务协议。

    第十条 定点医疗服务机构应建立健全各项规章制度，加强业务学习和培训，提高医疗服务质量，规范门诊、住院病历、专用处方、收费票据、转诊审批、报免程序、减免登记、减免公示、统计报表。对参合对象住院，必须在24小时内将诊治信息录入县新农合管理信息库。各级合作医疗管理机构将采取事中监督与事后监督相结合方式进行监督检查。

    第十一条 严格执行《贵州省新农合医疗乡、村卫生院（室）基本药物目录》和《贵州省医疗保险基本用药目录》，严禁开大处方，使用高价药等不规范行为，有效控制医药费用。

    第十二条 诊疗收费必须严格执行《贵州省医疗服务收费标准》和《遵义市乡村卫生机构医疗服务收费标准》，统一收费票据，做到帐款相符，规范医药收费，并定期公示。

    第十三条 规范转诊程序，合理转诊病人。参合农民可任选乡级定点医疗机构住院。对难以诊治的，由定点诊治机构出具相关证明后转上级定点医疗机构，并及时向同级新农合管理委员会（办公室）申报登记。

第四章　权利与义务

    第十四条 参合对象及其享有的权利义务。

    （一）参合对象：全县辖区内的农村户籍人口（含户口在本县的外出务工、经商、上学的农民），无固定职业且未纳入城镇职工医疗保险的农转非人员。

    （二）参合者权利：

    1、享受本实施细则规定的医药费用补助；

    2、对新农合工作知情、建议、选择、监督等权利。

    （三）参合者义务：

    1、遵守当地医疗管理机构和定点服务机构的有关规章制度；

    2、按规定以家庭为单位缴纳个人参合基金；

    3、协助宣传和动员家庭成员及村民参加合作医疗；

    4、协助选举农村居民代表参加合作医疗监督委员会。

第五章　资金管理

    第十五条 新农合制度以县为单位进行统筹，农村居民以户为单位自愿参加，实行个人缴费、政府补助、集体扶持和社会多方筹资相结合的筹资机制。

    第十六条 个人合作医疗资金的组成：由中央按实际参合人数，每年每人补助20元，省、市、县财政按实际参合人数每年每人补助20元，参加合作医疗农民每年每人交10元。未参加新农合的农民，不能享受国家和地方财政补助资金。

    第十七条 新农合资金严格实行收支两条线，由财政局负责资金管理，合医办负责帐务管理。农民参合资金筹集后及时足额存入县财政局新农合专用帐户。合医办按规定及时审查、核算、补助给参合农民患者，不得拖欠。县管委会要严格制定资金管理办法和审计监督制度，确保新农合资金专户储存、专款专用、日清月结。各乡镇管委会和村管小组定期张榜公布新农合资金的收支及农民就诊补助情况，接受群众监督，保证参合农民的知情权和监督权。任何单位和个人不得弄虚作假、扣留、挤占或挪用新农合资金，确保新农合资金100%用于农民医疗补助。

    第十八条 新农合工作经费纳入财政年度预算，不得从合作医疗基金中提取。

    第十九条 新农合资金按以收定支、收支平衡的原则，实行量入为出，先付后补，现金结算，略有结余的补助机制。农村合作医疗基金人均50元，其中12元作为个人门诊费用，38元为大病统筹费用（兼顾慢性病和住院分娩费用）。

    第二十条 农民个人缴纳的合作医疗参合金，由乡镇政府按年度组织收缴。特困户由乡镇民政股核实、统计、上报，经县民政局审批后按民政医疗救助办法补助；农村中的独生子女户、两女结扎户中的困难户由县计生部门核实后给予补助；残疾人由县残联核实后给予补助。同时具备享受2－3种补助的参合农民，只能获得一种补助。参合人员受益时间为自筹资金缴纳的次年度。

    第二十一条农村居民在定点县、乡级医疗机构就诊发生的减免费用，先由县、乡级定点医疗机构垫付，再由该医疗机构与同级新农合管理机构审核后报批，由县合医办结算拨付；按规定转县级以上医疗单位所发生的就医减免费用，一律由个人先垫付，出院后10天内持新型农村合作医疗证、身份证或户口簿、转诊证明、定点医疗机构出具的病情诊断证明和出院证明、住院收据、医药费清单到县合医办审核报销。出院后一月内无特殊情况不办理审核报销手续的视为自动放弃。在审核过程中，各级必须按规定严格把关，如出现违规转诊、违规减免、不合理收费、超标准收费、虚列项目收费，县合医办不予核销，一切损失及出现的相关问题由定点医疗机构自行负责。

    第二十二条医疗费的报销或减免必须按现行的医疗价格标准和规定的合作医疗药物目录执行。

    第二十三条农民参加合作医疗，必须进行注册登记，以户为单位办理《凤冈县新型农村合作医疗证》。参合人员持身份证（户口簿）和《凤冈县新型农村合作医疗证》到合作医疗定点机构就医。

    第二十四条参合农民患病需要到县级以上医疗机构诊治的，持县级医疗机构专家组转诊证明到县合医办登记转诊转院;外出打工在县境外医院住院的，住院后3日内必须通知县合医办和乡镇管委会（办公室），出院后按市级以上医院住院的补助程序和要求办理。

    第二十五条参合农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医药费用，县合医办不予补助。

    第二十六条住院医药费补助标准本着逐年降低起付费用，提高住院补助的原则，对参合人员在县、乡（镇）、村各级定点医疗机构门诊、住院医药费用进行一定比例的补助。住院医药费实行不同医院住院不同比例补助的办法，确定起付线和封顶线。具体补助标准如下：

    （一）门诊费用的补助：2008年每人每年按12元划入家庭账户，用于定点医疗机构门诊费用补助。门诊单处方费用乡村医疗机构不能超过10元，县级医疗机构不能超过20元。年底家庭账户尚有结余者转入下年度本家庭帐户继续使用，但不得代替年度缴纳的参合金；

    （二）降低医疗机构参合病人住院起付费用，提高参合病人住院补偿比例：从2007年8月1日起，乡镇级住院起付线从100元降至50元，报销比例从50%提高到60%；县级住院起付线从200元降至150元，报销比例从35%提高到40%；市级以上医院住院起付线从400元降为300元，报销比例从25%提高到30%；打工在县外医院住院按市级以上医院住院标准执行。最高补助标准为7000元；

    （三）提高参合病人住院补偿的封顶线。

    参合人员住院医疗补偿报销封顶线由原来的3500元，提高为7000元。即：参合人员住院治疗年度补偿报销额为7000元。

    （四）实行参合病人大病二次补偿，解决参合病人住院医疗费用负担。

    参合病人住院补偿已达7000元，其自付费用超过10000元的，可界定为大病或重病标准，申请二次补偿，其补偿办法为分段补助。自付费用10000—15000元的补助2000元，15001—20000元的补助3000元，20001—25000元的补助4000元，25001—30000元的补助5000元，30001—35000元的补助6000元，35001—40000元的补助7000元，40001--45000元的补助8000元，45001--50000元的补助9000元，50001--55000元的补助10000元，55001元以上的补助11000元。（即参合病人享受补助的年度最高标准为18000元：即封顶线金额与二次补偿之和）。

    （五）适当调整用药目录，满足参合病人就诊就医需求。

    按照县、乡、村三级定点医疗机构基本用药目录的规定，根据就医过程中的实际需要，在原用药目录的基础上增加10%的基本用药。其增加用药目录由卫生行政机关另行文下发，个别特殊药品在个别特殊疾病治疗过程中属于治疗用药而不是滋补用药的，列为补偿范围。

    （六）参合病人的慢性病治疗给予补助。

    患高血压III期、脑溢血后遗症、冠心病、结核病自费病人、糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性肝炎、肝硬化、白血病、甲亢病的慢性病患者，其门诊费用每年汇总后，凭县级以上医疗机构诊断证明、非营利性医疗机构处方复印件和相关检查资料到县合医办办理慢性病补偿手续。报销时间为6月、12月，报销比例为发生费用的20%，但年度最高补偿不超过1000元。

    （七）参合病人住院期间的特殊检查和治疗给予适当补助。

    住院期间的超生波碎石、CT、CR、电子胃镜，彩超、核磁共振、伽马刀补助其费用的20%（门诊病人产生的检查费用不予报销）。

    （八）2007年农民缴纳的10元参合资金，加上财政补助资金2元,共计12元,全部进入2008年参合农民个人账户，自主使用。

    （九）从2008年1月1日起，符合计划生育政策，有准生证的孕产妇住院分娩实行定额补助，补助标准为：剖宫产1500元，顺产500元。

    第二十七条补助范围。补助范围为诊疗费、药费、手术费，输氧费、住院常规检查费、常规化验费及生化检验费等。下列医疗费用不属于补助范围：

    （一）因公受伤、打工受伤、交通肇事、医疗事故、违反操作规程所致伤害、犯罪行为、计划生育手术及后遗症、法律法规规定由责任人承担的医疗费等；

    （二）打架斗殴、酗酒闹事、自伤、自残、自杀、吸毒、服毒、精神病、性病等；

    （三）自主选择的医疗服务：镶牙、输血、正常分娩者个人要求的手术分娩、孕产期保健、人流、引产、分娩后新生儿诊治、预防性疫苗接种，美容、整容、矫形、康复治疗、器官移植、不孕不育症、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养磁疗，假肢、义齿、眼镜、助听器等康复器具；

    （四）自我请求的医疗服务费用：自请医生、自购药品（含指名要药品），私自转诊，非基本药品目录药品、各种住院观察、挂名(床)住院（“挂名(床)住院”是指参加新农合的病人病情达不到需要住院治疗的程度，在门诊治疗即可达到治疗目的，但出于某种原因却办理住院治疗的行为）等；

    （五）各种减肥、增肥、滋补、增高、自由保健、按摩、检查和治疗器械；

    （六）就诊车旅费、救护车费、院外会诊费、体检费、陪床费、手术病人安全保险费、本人要求享受的特殊病房、特殊护理、特殊检查费等；

    （七）突发公共卫生事件导致的群体性事故；

    （八）违反收费标准收费、非法执业的医疗费用（不具执业资格、超范围执业）、无关检查费用，非定点服务机构的医疗费用、弄虚作假费用、凭据不全、不符报销规定的费用等；

    （九）未按照计划免疫程序完成基础免疫而产生的相关疾病的医疗费用。

第六章　监 督

    第二十八条县合医办每半年向县管委会汇报一次合作医疗资金的管理情况，向社会公布合作医疗资金的使用情况。县管委会每年至少向县人大、政协汇报一次工作情况，主动接受监督。乡镇管委会及办公室定期公布合作医疗资金使用情况及减免情况，主动接受村民监督。

    第二十九条县、乡镇新农合管理监督机构要设立举报电话，公布举报电话，明确接听电话责任人，接受群众监督，及时查处违纪违规案件。

    第三十条 县、乡镇、村要设立公示栏，对合作医疗工作情况定期公示，有条件的地方要利用报刊、有线电视、网络等媒体向社会公布。

    第三十一条县合医办公示县合作医疗基金筹集总额、来源结构、使用去向和节余情况，各定点医疗机构的次均住院费用、补助情况等，每半年公示一次；乡镇、村公示参合人员医疗费用补助信息，包括：病人姓名、性别、住址（详细到村民组）、就诊医院名称、医疗总费用、实际补助的费用等，每季度公示一次。公示内容须附举报（咨询）电话。

第七章　奖 惩

    第三十二条　县人民政府对在实施合作医疗工作中成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励。对合作医疗工作不力，资金管理混乱的及时纠正；对弄虚作假、贪污、挪用合作医疗经费，按相关规定处理，构成犯罪的移交司法机关处理。

    第三十三条参合农民有下列行为之一的，除向其追回已报销的医疗费用外，取消参合资格一年，并视其情节轻重，给予批评教育，直至移交司法机关处理。

    （一）将本人医疗证转借他人就诊的；

    （二）虚开医药费收据、处方、冒领合作医疗补助资金的；

    （三）因本人原因，不遵守合作医疗章程，造成医疗费用不能补助而无理取闹的；

    （四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查，授意医护人员作假的；

    （五）利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

    （六）其他违反合作医疗管理规定行为的。

    第三十四条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并对其做出相应的党纪、政纪处分。

    （一）对合作医疗工作管理措施不到位，有违规行为，影响合作医疗正常进行的；

    （二）不严格执行合作医疗基本诊疗目录，药品目录和服务设施标准，分解收费、超标准收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；

    （三）不严格执行诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，随意检查的；

    （四）不严格执行合作医疗有关政策规定，虚开发票，造成合作医疗资金损失的；

    （五）医务人员不验证、登记诊治补助费用，或为冒名就医者提供方便的；

    （六）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的；

    （七）利用工作之便，搭车开药或与患者联手造假，将基本用药换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；

    （八）未经患者本人或家属签字而发生医疗费用的；

    （九）其他违反合作医疗管理规定的。

    第三十五条合作医疗经办机构工作人员有下列行为之一的，向其追回违规合作医疗基金支付款，给予通报批评直至行政处分，情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。

    (一)审核错误造成基金损失的；

    (二)审核医疗费用补助时徇私舞弊，损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的；

    (三)利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的；

    (四)贪污、挪用合作医疗基金的；

    (五)其他违反合作医疗管理规定行为的。

第八章　附 则

    第三十六条本细则自2007年8月1日起施行，原凤府办发〔2006〕100号文件自行废止。2007年8月1日前已获得补偿的参合病人按原《实施细则》执行，不再重新结算。2007年8月1日以后住院的参合病人或原己住院而8月1日未出院的参合病人按本文件执行。原获得补偿的参合病人8月1日后再次生病住院的，按本文件另行结算，但其年度补偿最高限额为18000元（即2007年1月1日至7月31日已获得补偿费用与8月1日至2007年12月31日获得补偿费用之和）。

    第三十七条本细则由县合医办负责解释。